Zduny, dnia ………………………..

…………………………………..

wnioskodawca

………………………………….

adres

…………………………………. DO BURMISTRZA

ZDUN ………………………………….

telefon

WNIOSEK

o ustalenie warunków zabudowy

Na podstawie art. 59 ust.1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2017 poz. 1073 ze zm.) / wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla:

OZNACZENIE TERENU I JEGO GRANICE

Położenie działki ……………………………………………………………..

Numer działki …………………………………………………………………

Określenie granic terenu objętego wnioskiem …………………………………

…………………………………………………………………………………

ZAGOSPODAROWANIE TERENU

1.Proponowany sposób zagospodarowania działki:

……………………………………………………………………………………

/rodzaj zabudowy/

…………………………………………………………………………………....

2. Usytuowanie obiektu na działce

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

/określenie linii zabudowy, pow. zabudowy w stosunku do pow. działki

CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ ZABUDOWY

BUDYNKI:

a/ przeznaczenie budynku:

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

b/ gabaryty obiektu:

- długość budynku …………………………………………………………

- szerokość budynku ………………………………………………………

- liczba kondygnacji ………………………………………………………

- szerokość elewacji frontowej ……………………………………………

- wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki ……..

- geometria dachu i rodzaj pokrycia ………………………………………..

……………………………………………………………………………

np. kąt nachylenia wysokości kaletnicy, rodzaj dachu i układ poła

połaci dachowych, dach jednospadowy kryty papą, dwuspadowy kryty

dachówką itp.

2. BUDOWLE:

a/ rodzaj budowli ………………………………………………………………

b/ powierzchnia zabudowy ………………………………………………

przy zbiorniku podać pojemność przy

……………………………………………………………………………………. inwestycjach liniowych podać długość, przy masztach podać wysokość

c/ inne parametry inwestycji …………………………………………………

ZAPOTRZEBOWANIE W INFRASTRUKTURE TECHNICZNA:

1.Zapotrzebowanie na wodę – sieć wodociągowa , studnia, inne ………………..

………………………………………………………………………………….

/określić w przybliżeniu ilość wody w m3 na dobę

2. Zaopatrzenie w energię elektryczną – sieć energetyczna, inne ……………….

…………………………………………………………………………………

/określić w przybliżeniu ilość energii w kW/

3. Odprowadzenie ścieków lub oczyszczanie ścieków –przyłącze do kanalizacji

sanitarnej, deszczowej, zbiornik bezodpływowy inne …………………………

…………………………………………………………………………………

4. Sposób unieszkodliwiania odpadów ………………………………………….

…………………………………………………………………………………

5. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania: elektryczne, gaz ziemny,

inne …………………………………………………………………………….

6. Dojazd z ulicy …………………………………………………………………

V. CHARAKTERYSTYKA PARAMETROW TECHNICZNYCH

INWESTYCJI – dane charakteryzujące wpływ na środowisko

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

informacje o planowanej inwestycji zgodnie z ustawą Prawo ochrony środowiska

Jednocześnie oświadczam, że /właściwe podkreślić/

a/ jestem właścicielem terenu /nieruchomości/

b/ jestem współwłaścicielem terenu /nieruchomości/

imię i nazwisko

adres współwłaścicieli

c/ stan prawny terenu nie jest mi znany

PRZEWIDYWANY TERMIN REALIZACJI …………………………………..

OŚWIADCZAM, że zostałem zapoznany z treścią przepisów dział IX kodeksu

postępowania administracyjnego , kosztach i opłatach postępowania

administracyjnego

Opłata skarbowa …………………………………………………………….

……………………………………..

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

Dwie kopie mapy zasadniczej z państwowego zasobu geodezyjnego

i kartograficznego obejmującej teren którego wniosek dotyczy. Obszaru w odległości trzykrotnej szerokości frontu działki objętej wnioskiem lecz nie

mniejszej niż 50 m w skali 1: 500 lub 1 : 1000 . W stosunku do inwestycji liniowych 1: 2000 . W przypadku braku mapy zasadniczej kopia mapy katastralnej.

2.graficzne przedstawienie inwestycji – koncepcja architektoniczno-urbanistyczna

3.uzgodnienie właściwego zarządcy sieci o możliwości wykonania uzbrojenia terenu

4.pełnomocnictwo upoważniające wnioskodawcę do reprezentowania Inwestora.

5.wypis z ewidencji gruntów /Starostwo Powiatowe/ - uproszczony dla działki

inwestora, sąsiednich działek /dot. inwestycji budowanych w granicy lub

bliżej niż 3,0 m od granicy oraz właściciela drogi dojazdowej.